国医大师张志远先生临证70年精华录（533）
《伤寒论》指出临床法则，先表后里；但内外同治者，亦有若干处方。如大青龙汤、麻杏石甘汤，麻黄、石膏并用；只有桂枝汤加味含有大黄，如太阴病腹内“大实痛”，投桂枝加大黄汤；而麻黄、大黄合组的，极为少见，迨至金元时代，始露端倪，刘完素防风通圣丸就含有上述二味。事实告诉，麻黄、大黄合方，发汗、泻下，是开鬼门、洁净府双向疗法。老朽临床七十年单独拟方，开过十余次，风雨同舟，量不太大，无不良反应。
1955年由医院转来一基层干部，支气管哮喘，吃小青龙汤乏效，改用从龙汤（半夏、苏子、龙骨、牡蛎、白芍、牛蒡子），因龙、牡收敛，大便数日一行，病情转重。当时吾亦手无胜策，就授与炙麻黄10克、杏仁10克、紫菀10克、厚朴6克、细辛6克、旋覆花10克、半夏6克、大黄3克、甘草6克，每日一剂，水煎，分三次服。连饮八天，即证消而愈。但也要掌握，若无逆气上行、更衣困难，一般不宜麻黄、大黄合方遣用。
小郎中按：本文张老为我们展示了内外同治的医疗原则，其实这种原则在仲景时代是不提倡的，仲景强调的是表里同病时先表后里，到了唐宋时期还有很多医家在坚守先表后里的原则，例如许叔微就坚守这种原则，在他的著作中体现的很清晰，尤其是《伤寒九十论》这部医案著作中我们能明确看到先表后里的治疗原则。如果表里同病时能否表里双解呢？直到刘完素出现后才完全解决了这个理论问题。表里同病时表里双解是最好的治疗法则，因此他创制了双解散，防风通圣散等经典名方，后世医家才逐渐认识到表里双解的治疗法则，目前我们在临证也经常这样应用。因此医学也是在不断发展进化衍变的，只要有利于在临证中更好更快的解决病痛，我们都要认真学习研究。
文中医案信息点较少，我们无法判断这个患者是一开始就有便秘的症状，还是后来因为使用了从龙汤导致的便秘，但是从张老给提供的治疗方案看，张老选择了外解表寒和内通腑气的表里双解法进行治疗。这种治疗原则在现代的临床中比较常见，也经常使用，张老也为我们明确了使用指征：逆气上行而咳喘、更衣困难而便秘的患者可以麻黄和大黄同用。
其实在临证中治疗支气管哮喘等肺系呼吸系统疾病，通腑气是一个常用治法，肺与大肠相表里，肺气宣发肃降功能失常也会影响肠道气机，肠道气机不通畅，气机郁闭也会导致肺的宣发肃降失常，因此治疗肺系疾病，通腑气这个治法不要忘记，治疗便秘类疾病宣降肺气这个治法也不要忘记，这就是中医的整体观思想。
注：文中所涉及到各类药方、验方等仅供医生参考学习，患者请在医生指导下使用，勿盲目试用，因自行试用产生的任何问题，本号不承担由此产生的任何责任！图片
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